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Berufsstatus
Berufsbeschreibung
Anrede Frau Herr                                                 
Raucher ja  nein

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Größe
Gewicht in kg
Bestehen derzeit Beschwerden oder Krankheiten
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig
Besteht Behinderung/Minderung der Erwerbsfähigkeit
Ambulante Behandlungen in den letzten 5 Jahren
Stationäre Behandlungen in den letzten 10 Jahren
Beziehen Sie Rente/en, wen ja welche
Sind diese Behandlungen ohne Folgen ausgeheilt
Sind Behandlungen angeraten 
 

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