| Berufsstatus |
sehr wichtig! |
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Bitte wählen! |
| Beginn
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| Seit
wann dort versicher |
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P e r s ö n l i c h e D a t e
n |
| Name |
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| Vorname
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| Strasse |
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| Postleitzahl |
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| Wohnort |
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Die nachstehenden Angaben sind absolut notwendig,
damit wir für Sie die Gesellschaft finden können, die Sie versichert, trotz Ihrer
gesundheitlichen Probleme. Einen sehr großen Teil der Anfragen können wir vermitteln. |
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| Gewicht
in kg |
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| Bestehen
derzeit Beschwerden oder Krankheiten |
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| Welche
Medikamente nehmen Sie regelmäßig |
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| Besteht
Behinderung/Minderung der Erwerbsfähigkeit |
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| Ambulante
Behandlungen in den letzten 5 Jahren |
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| Stationäre
Behandlungen in den letzten 10 Jahren |
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| Beziehen
Sie Rente/en, wen ja welche |
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| Sind
diese Behandlungen ohne Folgen ausgeheilt |
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| Sind
Behandlungen angeraten |
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Beschreiben Sie hier Ihr spezielles gesundheitliches
Problem: |
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